Inscription Mise en place de moyens auxiliaires en informatique - Formulaire Formulaire d’informations sur le demandeur (merci de remplir le formulaire ci-après) Coordonnées du demandeur Nom Prénom Date de naissance Sexe du demandeur Masculin Féminin N° AVS du demandeur Canton du domicile principal Valais Vaud Fribourg Genève Neuchâtel Jura Berne Autre canton Pays étranger Adresse et numéro Code postal et localité Information sur la situation scolaire | la formation en cours Niveau scolaire actuel 1H-1P 2H-2P 3H-3P 4H-4P 5H-5P 6H-6P 7H-7P 8H-8P 9CO-9H-9S 10CO-10H-10S 11CO-11H-11S Autre (SEMO, préapprentissage ...) Étudiant secondaire II (lycée/gymnase, ECCG, apprentissage ...) Étudiant secondaire III (HES, UNI, bachelor, master ...) Adulte (formation continue ou en emploi) Nom et adresse de l'école Informations sur le suivi thérapeutique Profession du thérapeute Logopédiste Ergothérapeute Psychomotricien Psychologue Psychiatre Pédiatre autre thérapeute Nom et prénom Profession du thérapeute Logopédiste Ergothérapeute Psychomotricien Psychologue Psychiatre Pédiatre autre thérapeute Nom et prénom Profession du thérapeute Logopédiste Ergothérapeute Psychomotricien Psychologue Psychiatre Pédiatre autre thérapeute Nom et prénom Coordonnées du/des représentant(s) légal(aux) Domicile principal du demandeur parents père mère autre Message Nom Prénom Adresse et numéro Code postal et localité Numéro de téléphone Email Nom Prénom Numéro de téléphone Email Informations complémentaires ou domicile secondaire Autres informations Avez-vous déjà un rendez-vous avec un collaborateur GoBiz oui non Informations complémentaires Aucune prise de rendez-vous se réalise avec ce formulaire, merci de prendre directement contact avec notre secrétariat. Envoyer Pour prendre rendez-vous (évaluation, devis, questions), merci de nous contacter par téléphone au 027 55 888 55 ou par mail : contact@gobiz.ch Suivez-nous sur les réseaux sociaux et restez informés