Type de demande pour une technologie d'aide - informatique • Art der Anfrage nach Hilfstechnologie - Informatik
Coordonnées du demandeur • Kontaktdaten des Antragstellers
Nom • Name
Prénom • Vorname
Date de naissance • Geburtsdatum
Sexe • Geschlecht des Antragstellers
Masculin • Männlich
Féminin • Weiblich
No AVS demandeur • AHV-Nr. des Antragstellers
Adresse et numéro • Adresse und Nummer
Code postal • PLZ
Localité • Ort
Information sur la situation scolaire, la formation en cours • Informationen über die schulische Situation / die laufende Ausbildung
Niveau scolaire actuel • Aktuelle Schulstufe
1H-1P 2H-2P 3H-3P 4H-4P 5H-5P 6H-6P 7H-7P 8H-8P 9CO-9H-9S-9OS 10CO-10H-10S-10OS 11CO-11H-11S-11OS Autre (SEMO, préapprentissage ...) • Andere (SEMO, Vorlehre ...) Étudiant secondaire II (Lycée/Gymnase, ECCG, apprentissage ...) • Studierende der Sekundarstufe II (Kollegium/Gymnasium, OMS, Lehre ...) Étudiant secondaire III (HES, UNI, Bachelor, Master ...) • Studierende der Sekundarstufe III (FH, UNI, Bachelor, Master ...) Adulte (formation continue ou en emploi) • Erwachsene (Weiterbildung oder berufstätig)
Si le demandeur se trouve dans l'année de fin de scolarité obligatoire, merci d'indiquer le projet professionnel qui pourrait être effectué • Falls sich der Antragsteller im letzten Jahr der obligatorischen Schulzeit befindet, geben Sie bitte das mögliche berufliche Projekt an.
Nom et adresse de l'école • Name und Adresse der Schule
Informations sur le suivi thérapeutique - si le suivi est en cours, merci de noter l'adresse mail et/ou le téléphone du principal thérapeute • Informationen über die therapeutische Betreuung - Falls eine Betreuung laufend erfolgt, geben Sie bitte die E-Mail-Adresse und/oder Telefonnummer des hauptverantwortlichen Therapeuten an.
Profession • Beruf
Logopédiste • Logopädin
Ergothérapeute • Ergotherapeut
Psychomotricien • Psychomotoriker
Psychologue • Psychologe
Psychiatre • Psychiater
Pédiatre • Kinderarzt
autre thérapeute • anderer Therapeut
Nom et prénom • Name und Vorname
Téléphone • Telefonnummer
Email
Profession • Beruf
Logopédiste • Logopädin
Ergothérapeute • Ergotherapeut
Psychomotricien • Psychomotoriker
Psychologue • Psychologe
Psychiatre • Psychiater
Pédiatre • Kinderarzt
autre thérapeute • anderer Therapeut
Nom et prénom • Name und Vorname
Téléphone • Telefonnummer
Email
Profession • Beruf
Logopédiste • Logopädin
Ergothérapeute • Ergotherapeut
Psychomotricien • Psychomotoriker
Psychologue • Psychologe
Psychiatre • Psychiater
Pédiatre • Kinderarzt
autre thérapeute • anderer Therapeut
Nom et prénom • Name und Vorname
Téléphone • Telefonnummer
Email
Coordonnées du/des représentant(s) légal(aux) • Kontaktdaten des/der gesetzlichen Vertreter(s)
Nom • Name
Prénom • Vorname
Adresse et numéro • Adresse und Nummer
Code postal et localité • PLZ und Ort
Numéro de téléphone • Telefonnummer
Email
Nom • Name
Prénom • Vorname
Adresse et numéro • Adresse und Nummer
Code postal et localité • PLZ und Ort
Numéro de téléphone • Telefonnummer
Email
Autres informations • Andere Informationen
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