Inscription Mise en place de la technologie d'aide en informatique - Formulaire Formulaire d'informations sur le demandeur (merci de remplir le formulaire ci-après) FORMULAR AUF DEUTSCH Type de demande pour une technologie d'aide - informatique Demande de technologie d'aide - informatique Pour le soutien scolaire Pour la communication verbale (CAA) Pour le soutien à l'handicap Pour de la formation suite à la mise en place d'une TA Autre - à préciser dans les commentaires Coordonnées du demandeur Nom Prénom Date de naissance Sexe du demandeur Masculin Féminin N° AVS du demandeur Canton du domicile principal Valais Vaud Fribourg Genève Neuchâtel Jura Berne Autre canton Pays étranger Adresse et numéro Code postal Localité Information sur la situation scolaire | la formation en cours Niveau scolaire actuel Pré-scolaire 1H-1P 2H-2P 3H-3P 4H-4P 5H-5P 6H-6P 7H-7P 8H-8P 9CO-9H-9S 10CO-10H-10S 11CO-11H-11S Autre (SEMO, préapprentissage ...) Étudiant secondaire II (Lycée/Gymnase, ECCG, apprentissage ...) Étudiant secondaire III (HES, UNI, Bachelor, Master ...) Adulte (formation continue ou en emploi) Nom et adresse de l'école Informations sur le suivi thérapeutique Profession du thérapeute Logopédiste Ergothérapeute Psychomotricien Psychologue Psychiatre Pédiatre autre thérapeute Nom et prénom Suivi thérapeutique Oui, en cours Non, arrêté Profession du thérapeute Logopédiste Ergothérapeute Psychomotricien Psychologue Psychiatre Pédiatre autre thérapeute Nom et prénom Suivi thérapeutique Oui, en cours Non, arrêté Profession du thérapeute Logopédiste Ergothérapeute Psychomotricien Psychologue Psychiatre Pédiatre autre thérapeute Nom et prénom Suivi thérapeutique Oui, en cours Non, arrêté Coordonnées du/des représentant(s) légal(aux) Domicile principal du demandeur parents père mère autre Nom Prénom Adresse et numéro Code postal et localité Numéro de téléphone Email Autre domicile/ Autre demandeur parents père mère autre Nom Prénom Adresse et numéro Code postal et localité Numéro de téléphone Email Autres informations Avez-vous déjà un rendez-vous avec un collaborateur GoBiz oui non Informations complémentaires Aucune prise de rendez-vous se réalise avec ce formulaire, merci de prendre directement contact avec notre secrétariat. Envoyer Pour prendre rendez-vous (évaluation, devis, questions), merci de nous contacter par téléphone au 027 55 888 55 ou par mail : contact@gobiz.ch Suivez-nous sur les réseaux sociaux et restez informés