Inscription Mise en place de moyens auxiliaires en informatique Name Email Message Send Informations concernant le bénéficiaire (enfant, étudiant,...). Pour prendre rendez-vous (évaluation, devis, questions, ...), merci de nous téléphoner au 027 55 888 55 (de 8h à 11h du lundi au vendredi) ou par mail : contact@gobiz.ch. Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Prénom(s) et nom(s) du bénéficiaire *PrénomNomSexe du bénéficiaire *MasculinFémininDate de naissance du bénéficiaire *N° AVS du bénéficiaire *Prénom(s) et nom(s) du/des représentant(s) légal(aux) *PrénomNomPrénom(s) et nom(s) d'un 2e représentant légal PrénomNomNuméro de téléphone du représentant légal *Numéro de téléphone du 2e représentant légalE-mail du représentant légal *E-mail du 2e représentant légalDomicile principal du bénéficiaire *parentspèremèreautreAdresse et numéro *Rue, route, ... et numéroCode postal et localité *code postal et localitéCanton du domicile principal *ValaisVaudFribourgGenèveNeuchâtelJuraBerneAutre cantonPays étrangerInfos complémentaires ou domicile secondaireInfos complémentaires ou autre domicile d'un parentNom et adresse de l'école *Nom de l'établissement primaire, secondaire ou autres rue, numéro, ville ou village et code postalNiveau scolaire actuel *1ère primaire (1H ou 1P)2ème primaire (2H ou 2P)3ème primaire (3H ou 3P)4ème primaire (4H ou 4P)5ème primaire (5H ou 5P)6ème primaire (6H ou 6P)7ème primaire (7H ou 7P)8ème primaire (8H ou 8P)9ème secondaire (9C.O. ou 9S)10ème secondaire (10C.O. ou 10S)11ème secondaire (11C.O. ou 11S)Autre (SEMO, préapprentissage, etc.) Étudiant secondaire II (lycée/gymnase, ECCG, apprentissage, etc.)Étudiant secondaire III (HES, UNI, bachelor, master, etc.)Adulte (formation continue ou en emploi)Veuillez indiquer le niveau scolaire actuel du bénéficiaire Le bénéficiaire est-il inscrit à l'AI ou a-t-il déjà bénéficié de prestations AI ? *ouinonje ne sais pasPrénom(s) et nom(s) du/des thérapeute(s)PrénomNomProfession du thérapeutelogopédisteergothérapeutepsychomotricien(ne)autrepas de thérapeuteAutre : Prénom(s) et nom(s) du/des thérapeute(s) PrénomNomautre thérapeuteAutre : Profession du deuxième thérapeutelogopédisteergothérapeutepsychomotricien(ne)autrepas de thérapeuteautre thérapeuteAvez-vous déjà un rendez-vous avec un collaborateur GoBiz? *OuiNonInformations complémentairesPas de prise de rendez-vous avec ce formulaire, merci de prendre directement contact avec notre secrétariat. Envoyer Pour prendre un rendez-vous ou plus d'informations du lundi au vendredi de 8h00 à 12h00 et de 14h00 à 16h00 +41 27 55 888 55 contact@gobiz.ch Suivez-nous sur les réseaux sociaux et restez informés
