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Mise en place de CAA technologique - Formulaire pour les thérapeutes

Formulaire pour les thérapeutes - Demande de CAA
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Suivi thérapeutique pour la mise en place de la CAA

Nom et Prénom de le/la thérapeute

Profession du thérapeute

Numéro de téléphone

Autres informations

Informations pour le devis CAA, merci de noter vos idées et/ou vos choix pour l'utilisateur et la préparation du devis

Choisir l'application pour une Tablette Windows

Choisir un dispositif CAA spécifique (Tellus, TD, etc.)

oui non

Comment souhaitez-vous prendre le rendez-vous pour préparer le devis 15 OMAI

Prise de RDV téléphonique demandée Prise de RDV en présentiel demandée Autre

Coordonnées de l'utilisateur de la CAA

Nom

Prénom

Date de naissance

Sexe du demandeur

N° AVS du demandeur

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Code postal

Localité

Information sur la situation scolaire ou personelle

Nom et adresse de l'école ou de l'institution

Coordonnées du/des représentant(s) légal(aux)

Nom et Prénom

Institution ou organisme ou autre

Adresse et numéro

Code postal et localité

Numéro de téléphone

Informations complémentaires concernant la situation

Avez-vous déjà un rendez-vous avec un collaborateur GoBiz

oui non

Pour prendre rendez-vous (évaluation, devis, questions), merci de nous contacter par téléphone au 027 55 888 55 ou par mail : contact.caa@gobiz.ch

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